Понятие легких когнитивных нарушений
Понятие «легкие когнитивные нарушения» дает возможность понять патогенетические особенности процессов, приводящих, в конечном итоге, к возникновению клинической картины деменции.
Среди причин, приводящих к легким когнитивным нарушениям, следует отметить болезнь Альцгеймера, деменцию с тельцами Леви, фронтотемпоральную деменцию, первичную прогрессирующую афазию и сосудистые поражения головного мозга.
Следует подчеркнуть, что легкие когнитивные нарушения не являются четко очерченной нозологической формой, их можно считать лишь концепцией, для которой предложены соответствующие диагностические критерии, меняющиеся время от времени.
Четкая граница между так называемым нормальным старением и легкими когнитивными нарушениями отсутствует.
Диагноз «когнитивные нарушения» основывается на анализе жалоб больного, беседе с ним и его родственниками для выявления характерных клинических симптомов и на основе результатов психодиагностических тестов. Одним из таких тестов может быть опросник «Симптомы, характерные для возрастной забывчивости», в котором перечислены наиболее типичные симптомы (
Приложение 1).
Для диагностики легких когнитивных нарушений также часто используются некоторые из критериев, предложенных R. Petersen и соавт., акцентирующие внимание на нарушениях памяти при сохранности других когнитивных функций:
- жалобы на нарушение памяти;
- нормальная активность в повседневной жизни;
- наличие объективно выявляемых нарушений памяти с учетом возраста и уровня образования больного;
- отсутствие клинических проявлений деменции.
При нейропсихологическом тестировании у пациентов с легкими когнитивными нарушениями могут быть выявлены расстройства и в других сферах, помимо сферы памяти, однако эти нарушения не должны быть значимы в клиническом плане. Учитывая недостаточную чувствительность для диагностики легких когнитивных нарушений шкалы краткой оценки психических функций (англ. сокр. MMSE), используются специальные тесты для оценки мнестической сферы. Позднее эти критерии R. Petersen и соавт. пересмотрели и назвали «легкие когнитивные нарушения – амнестические», что подразумевает возможность существования и иных, не связанных только с нарушениями памяти, легких когнитивных нарушений.
При нейропсихологическом тестировании степень нарушения мнестических функций может достигать величины в 1,5 стандартного отклонения от нормативных значений для данной возрастной группы с учетом уровня образования. Однако основой диагностики остаются клинические данные.
В настоящее время выделяют три варианта легких когнитивных нарушений:
- изолированный амнестический синдром;
- изолированное нарушение других (отличных от мнестических) когнитивных функций;
- легкие когнитивные нарушения, одновременно проявляющиеся в нескольких когнитивных сферах.
Патоморфологические изменения и результаты параклинических методов исследования при легких когнитивных нарушениях
Данные о нейроморфологических изменениях при легких когнитивных нарушениях весьма фрагментарны. Однако в настоящее время показано, что примерно у половины больных, имевших при жизни клиническую симптоматику, соответствующую легким когнитивным нарушениям, выявляются изменения, характерные для болезни Альцгеймера. В основном это нейрофибриллярные клубочки и сенильные бляшки в медиальных отделах височных долей и значительное диффузное отложение амилоида в неокортексе.
Нейровизуализационные изменения, характерные для легких когнитивных нарушений, существенно не отличаются от изменений, выявляемых на начальных стадиях болезни Альцгеймера.
Структурные изменения, выявленные с помощью магнитно-резонансной томографии, заключаются в атрофии височных долей, особенно энторинальной коры и гиппокампа, а также парагиппокампальной области.
Методам функциональной нейровизуализации в нейрогериатрической практике придается особое значение, поскольку с их помощью можно выявлять нарушения мозгового кровотока и метаболизма до возникновения существенных структурных изменений. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии, для легких когнитивных нарушений характерно снижение церебрального кровотока и метаболизма в области гиппокампа, задних отделах цингулярной коры и височно-теменных ассоциативных зонах. Прогностически неблагоприятным фактором в плане последующего развития болезни Альцгеймера является снижение церебрального метаболизма в префронтальных отделах обоих полушарий головного мозга.
Характерные для легких когнитивных нарушений изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) заключаются в усилении тета-активности, причем более значительная выраженность этих изменений связана с повышенным риском возникновения болезни Альцгеймера.
Эпидемиология, прогноз и предикторы прогрессирования легких когнитивных нарушений
Распространенность легких когнитивных расстройств достигает 10% среди лиц старше 65 лет, у 10–15% из них в течение года возникает развернутая клиническая картина болезни Альцгеймера.
Среди пациентов, обращающихся с жалобами на расстройства памяти, больные с легкими когнитивными нарушениями составляют около 40%. По данным популяционного исследования, проведенного в Финляндии, легкие когнитивные нарушения были выявлены у 5,3% лиц в возрасте 60–76 лет, что существенно меньше, чем распространенность связанных с возрастом нарушений памяти (38%). Авторы отмечают, что легкие когнитивные нарушения чаще встречаются у лиц с низким уровнем образования, а также у более пожилых больных. Каких-либо различий по полу в этом исследовании отмечено не было.
У пациентов с легкими когнитивными нарушениями в 1,7 раза выше риск летального исхода и в 3,1 раза выше риск возникновения в последующем болезни Альцгеймера, чем у лиц аналогичного возраста без когнитивных нарушений.
Среди предикторов неблагоприятного течения также следует отметить исходно более низкий уровень выполнения тестов на мнестические функции, наличие аллели e4 аполипопротеина Е и определенные нейровизуализационные изменения. В частности, было показано, что риск возникновения в последующем у пациентов с легкими когнитивными нарушениями болезни Альцгеймера коррелирует с атрофией гиппокампа и височных долей по данным МРТ. Неблагоприятным прогностическим фактором является наличие гипометаболизма в височно-теменных отделах правого полушария головного мозга, по данным позитронной эмиссионной томографии. Еще одним неблагоприятным фактором является повышение уровня фосфорилированного тау-протеина в цереброспинальной жидкости.
Следует с определенной осторожностью трактовать легкие когнитивные нарушения как исключительно раннюю стадию болезни Альцгеймера, поскольку в их основе могут лежать и иные причины, включая депрессию, цереброваскулярные поражения, болезнь диффузных телец Леви, фронтотемпоральную деменцию и др. В связи с этим следует заметить, что ошибочная гипердиагностика легких когнитивных нарушений может достигать почти 50%, что в большинстве случаев обусловлено недооценкой эмоционально-личностных нарушений, повышенной утомляемостью и низкой мотивацией больных к проведению нейропсихологического исследования.
Еще одним подтверждением гетерогенности легких когнитивных нарушений является то, что не во всех случаях они в последующем прогрессируют с развитием деменции (включая болезнь Альцгеймера). В частности, при доминировании в клинической картине речевых расстройств они могут в последующем прогрессировать с развитием не деменции, а первичной прогрессирующей афазии. Первичная прогрессирующая афазия отличается от болезни Альцгеймера сохранностью личности, социальных навыков и эпизодической памяти.
В ряде случаев длительное (до нескольких лет) наблюдение за больными показывает, что когнитивные нарушения не прогрессируют, а в значительном проценте случаев (до 20–25%) даже могут уменьшаться. По данным R. Petersen и соавт. в течение 1 года примерно у трети больных с легкими когнитивными нарушениями развилась болезнь Альцгеймера, а состояние остальных пациентов оставалось стабильным.
Проблема легких когнитивных нарушений сосудистого генеза в зарубежной литературе практически не рассматривается. Однако существуют единичные публикации, в которых либо упоминается возможность возникновения легких когнитивных нарушений сосудистого генеза, либо даже проводится их изучение (в основном с использованием нейропсихологических и нейровизуализационных методов исследования). Было показано, что клинически для этих нарушений характерно наличие лобной симптоматики и экстрапирамидных расстройств также лобного типа.
G. Frisoni и соавт. выделяют легкие когнитивные нарушения дегенеративного происхождения и легкие когнитивные нарушения сосудистого типа. Авторы основываются на том, что собственно мнестический дефект для субкортикального варианта сосудистой деменции не является характерным. Поэтому вполне правомочной представляется их попытка модифицировать существующие критерии субкортикального варианта сосудистой деменции диагностики легких когнитивных нарушений сосудистого типа. Эти критерии включают прогрессирующее нарастание нарушений исполнительных функций и мнестических расстройств в сочетании с анамнестическими, клиническими неврологическими и нейровизуализационными признаками сосудистого субкортикального поражения. Модификация G. Frisoni и соавт. предложенных критериев заключалась в двух изменениях, касающихся активности в повседневной жизни и нейровизуализационных изменений. Так, был исключен пункт, требовавший для постановки диагноза субкортикальной сосудистой деменции нарушения активности в повседневной жизни вследствие когнитивного дефекта, что представляется очевидным для легких когнитивных нарушений. Также менее жесткими стали нейровизуализационные критерии, подтверждающие сосудистый характер процесса, – для диагностики сосудистого поражения в модифицированных критериях было достаточно выявления «пятнистого» лейкоареоза. Диагностику легких когнитивных нарушений дегенеративного происхождения G. Frisoni и соавт. проводили с использованием критериев, предложенных R. Petersen. В указанной работе не отмечено существенных различий в степени выраженности мнестических расстройств между этими двумя подгруппами больных.
В отечественной литературе эти нарушения (во всяком случае, под таким названием) не выделяются, однако активно изучаемая отечественным авторами дисциркуляторная энцефалопатия на первом этапе ее развития включает расстройства, которые соответствуют критериям легких когнитивных нарушений.
